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確認のためもう一度

結婚したのはいつですか
(婚姻届を出した時)

昭和 平成 年 月

お子さんはいますか。

いる いない

いる場合

第１子 お名前 男 女 歳

第２子 お名前 男 女 歳

第３子 お名前 男 女 歳

第４子 お名前 男 女 歳

現在は別居されていますか。

別居 同居

別居の場合

相手方の住所

別居の開始時期 昭和 平成 年 月から

受け取っている生活費の金額　月円

現在の状況

まだ相手には話していない 相手と離婚について話し合っている 離婚調停中 離婚調停が不成立となった 離婚訴訟中

あなたの職業

年収 約万円

相手の職業

年収 約万円

財産の状況

持家 賃貸

持家の場合の名義

夫 妻 共有

住宅ローンがある場合

残ローン金額万円

名義 夫 妻 共有

連帯保証人の有無 無 夫 妻

その他の財産

あなた名義の財産

相手方名義の財産

離婚を検討している理由
（複数回答可）

性格が合わない 異性関係 暴力を振るう 酒を飲みすぎる 性的不調和 浪費する 異常性格 病気 精神的に虐待する 家庭を捨ててかえりみない 家族との折り合いが悪い 同居に応じない 生活費を渡さない その他

その他特記事項がありましたら
ご記載ください

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上記内容で送信いたしますので、今一度ご確認の上チェックを入れ、送信ボタンを押してください。